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2019/10/11

一、診斷

 

㈠疾病診斷標準

 

1.中醫診斷標準

 

參照中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南》(中國中醫藥出版社,2008年8月)與《中藥新藥臨床研究指導原則》(中國醫藥科技出版社,2002年5月)。

 

主要癥狀:頭暈目眩,頭痛。

 

次要癥狀:頭如裹,(作為主癥?)面紅目赤,口苦口干,耳鳴耳聾,汗出,腰膝酸軟等。南京軍區南京總醫院湯山分院中醫科孫振

 

2.西醫診斷

 

參照衛生部疾病預防控制局、中國高血壓聯盟和國家心血管病中心制定的《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》。

 

㈡證候診斷

 

1.腎氣虧虛證

 

腰脊痠痛(外傷性除外)、脛痠膝軟或足跟痛、耳鳴或耳聾、心悸或氣短、發脫或齒搖、夜尿頻、尿后有余瀝或失禁、舌淡苔白、脈沉細弱。

 

2.陰虛陽亢證

 

腰酸、膝軟、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細而數。

 

3.痰瘀互結證

 

頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、刺痛(痛有定處或拒按)、脈絡瘀血、皮下瘀斑、肢體麻木或偏癱、口淡、食少、舌胖苔膩脈滑,或舌質紫暗有瘀斑瘀點脈澀。

 

二、中醫治療

 

本方案適于18歲以上單純收縮期高血壓人群,不適于兒童高血壓、妊娠高血壓、合并嚴重慢性腎臟疾病的高血壓以及繼發性高血壓人群。

 

㈠辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

 

眩暈(單純收縮期高血壓)多見于中老年患者,以虛證及虛實夾雜證較為常見,單純實證少見。其臟腑病變多在腎,以腎氣虧虛證為基本證候,不同發展階段的腎虛證伴有不同程度的動脈彈性功能下降和動脈僵硬度增加。

 

通過著眼于病之根本,在不同病程中識別基本證候及夾雜證候,辨證以腎虛為本,陽亢為標,本虛重于標實,治以平補腎氣之法,合理應用補腎方藥,以使陰平陽秘,血壓平穩下降,將有可能預防亞臨床血管病變和延緩動脈硬化進程。

 

1.腎氣虧虛證

 

治法:平補腎氣、調和血脈。

 

推薦方藥:大補元煎加減。

 

中成藥:杞菊地黃丸、六味地黃丸(腎陰虛證)、右歸丸(腎陽虛證)、金匱腎氣丸(腎氣虛證)。

 

2.陰虛陽亢證

 

治法:滋陰補腎、平肝潛陽。

 

推薦方藥:天麻鉤藤飲加減。

 

中成藥:牛黃降壓丸、松齡血脈康膠囊、龍膽瀉肝軟膠囊、天麻鉤藤膠囊。

 

3.痰瘀互結證

 

治法:祛痰化濁、活血通絡。

 

推薦方藥:半夏白術天麻湯合通竅活血湯加減。

 

中成藥:絞股藍總甙片、血塞通片、養血清腦顆粒。

 

㈡靜脈滴注中藥注射液

 

陰虛陽亢證:可選擇天麻素注射液等。

 

瘀血阻絡證:可選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液,如川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、丹紅注射液、香丹注射液、舒血寧注射液、疏血通注射液等。

 

㈢外治法

 

1.中藥足浴

 

⑴夏枯草30g、鉤藤20g、桑葉15g、菊花20g。上藥制成煎劑,用時加溫至50℃左右,浸泡雙足,兩足相互搓動,每次浴足20~30分鐘,每日2次,10~15天為1個療程。

 

⑵鉤藤20g、吳茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g,水煎取藥液1500ml,加入食醋100ml,每天足浴30分鐘左右,每日一次,十天為一療程。

 

⑶鉤藤15g、野菊花10g、稀薟草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20 g、川芎15 g、葛根20 g、花椒10 g,浸泡1小時后,大火煮開,小火再煮30分鐘,后下鉤藤,連水帶藥倒入盆中,水溫40℃~45℃,赤足泡藥中,浸過踝部,雙足互搓,每次30分鐘,每天1次,10次為1療程,間隔3天,做第二療程。

 

2.耳穴療法

 

⑴常用穴:耳背溝、肝、心、交感、腎上腺;備用穴:耳神門、耳尖、腎。常用穴每次取3~4穴,酌加備用穴,以7mm×7mm的膠布,將王不留行籽貼于所選之穴,貼緊后并稍加壓力,使患者感脹痛及耳郭發熱。每隔2天換貼1次,每次一耳,雙耳交替,15次為一療程。

 

⑵腎氣虧虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證選用腎、枕、皮質下;痰濁壅盛證選用脾、枕、皮質下。耳穴定位:腎:在對耳輪下腳下緣;枕:在對耳屏后上方;皮質下:在對耳屏的內側面;脾點:耳甲腔后上方,在耳輪腳消失處與輪屏切跡連線的中點。操作流程:①將膠布剪成0.5cm×0.5cm的小方塊,將磁珠?;蛏醪涣粜凶踊虬捉孀踊蛄裢栀N在膠布中央備用。②然后用75%酒精棉球消毒耳廓,將貼有藥子的膠布對準穴位貼壓。③貼壓后用手指按壓穴位半分鐘,囑患者每天自行按壓5次,每次10分鐘,局部微熱微痛為宜。④每次貼一只耳朵,下次輪換對側,癥狀較重者可雙耳同時貼。

 

3.穴位敷貼

 

⑴標準操作流程:①將膠布剪成2cm×2cm小方塊,將吳茱萸散(吳茱萸1份,清醋1份)或清肝散(吳茱萸1份,黃連6份,清醋1份)貼在膠布中央備用;②用75%酒精棉球消毒穴位,將貼有散劑的膠布對準穴位貼壓;③療程為4周。陰虛陽亢證:肝陽偏亢伴有頭暈者,以吳茱萸、川芎顆粒劑各3g,混勻,白醋調成糊狀,每天晚間臨睡前貼敷雙側涌泉穴,次日去除,2周為1個療程;肝陽偏亢伴頭痛明顯者,以決明子10g焙干研末,以綠茶水調成糊狀,貼敷兩側太陽穴,干后更換。腎氣虧虛證:吳茱萸散涌泉、太溪、太沖穴貼敷。痰濕壅盛證:吳茱萸散(吳茱萸1份,清醋1份)內關、豐隆、解溪穴貼敷。肝火亢盛證:清肝散涌泉、太溪、太沖穴貼敷。

 

⑵標準操作流程:①貼穴前充分休息;②患者取仰臥位;③選好雙側穴位,洗凈擦干局部;④取生大黃2g、生石決明5g、牛膝5g、冰片0.5g諸藥為末,過600目篩,適量凡士林調為糊狀,等分4份,均勻涂于自粘性無菌敷料上(規格為3cm×4cm),貼于雙側穴位(4個)上,每日1次,每次貼6小時,次日對時更換,15日為1療程,可以連續2個療程或以上。肝陽上亢證:曲池、風池 、合谷、太沖;風痰上擾證:曲池、合谷、豐隆、太溪;肝腎陰虛證:曲池、合谷、足三里、三陰交;陰陽兩虛證:曲池、足三里、氣海、涌泉;氣虛血瘀證:曲池、合谷、氣海、豐隆。

 

㈣中醫診療設備

 

根據病情需要和臨床癥狀,可配備多功能艾灸儀和針灸器具(針灸針、艾條、刮痧板、拔火罐等),可選用腿浴治療器、足療儀等中藥浸浴設備。

 

㈤其他療法

 

養生調攝方法見表1。

 

表1  防治眩暈(單純收縮期高血壓)的調攝法

 

措施

 

目標

 

1.修體態

 

減重:減少熱量,膳食平衡,增加運動,體質指數保持20~24kg/m2

 

2.節飲食

 

膳食限鹽:北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在6g以下。

 

減少膳食脂肪:總脂肪<總熱量的30%,飽和脂肪<10%,增加新鮮蔬菜400~500g/d,水果100g,肉類50~100g,魚蝦類50g,蛋類每周3~4個,奶類250g/d,食油20~25g/d,少吃糖類和甜食。

 

3.適勞逸

 

增加及保持適當體力活動:一般每周運動3~5次,每次持續20~60分鐘。如運動后自我感覺良好,且保持理想體重,則表明運動量和運動方式合適。

 

4.暢情志

 

保持樂觀心態,提高應激能力:通過宣教和咨詢,提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育、繪畫等文化活動,增加老年人社交機會,提高生活質量。

 

5.忌煙酒

 

戒煙;限酒:不提倡飲酒(特別是高度烈性酒),盡可能戒酒;如飲酒,男性每日飲酒精量不超過25克,即葡萄酒<100~150ml,或啤酒<250~500ml,或白酒<25~50ml;女性則減半量,孕婦不飲酒。

 

6.常隨診

 

門診健康教育和照顧受試者利益:主動熱情服務、最大限度保護受試者利益、及時處理可能的嚴重不良事件、積極向受試者及其親屬或陪人宣傳高血壓防治知識、隨時幫助病人解決醫療有關問題、密切與受試者的聯系從而提高治療依從性。

 

㈥內科基礎治療

 

參照《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》,合理控制合并的多重心血管危險因素。

 

㈦護理

 

包括基于血壓波動性日節律、月節律和年規律的調神攝生、因時起居、擇時服藥、排痰通腑等。

 

三、中醫療效評價

 

中醫治療高血壓的手段多樣,主要包括內治法(復方辨證論治、單方辨病論治、單味藥物治療等)、外治法、非藥物療法(針灸、推拿、導引、氣功)、護理調攝法等。除部分內治方藥開展了相關臨床試驗和機制研究外,其他治療措施相關研究嚴重不足,評價較為困難,不能被廣泛認同和推廣應用。因此,目前中醫治療治療眩暈(單純收縮期高血壓)的主流方法是內治藥物,被較多認同的是基于辨證論治的復方。

 

同時,鑒于已公認:⑴高血壓是心血管病總危險的一部分,不僅需要控制血壓,還應干預其他心血管危險因素;⑵高血壓是一種“生活方式病”,改變不良生活方式是重要治療措施。當前的多數復方辨治均是在綜合干預的基礎上進行。

 

相對于現代降壓治療,中醫治療眩暈(單純收縮期高血壓)的顯著優勢在于有效提高收縮壓和脈壓達標率、延緩動脈硬化進程和改善血壓波動性等,其特色主要體現在“多靶點”整體調治效應:⑴更好地改善機體的全身狀態,緩解癥狀,提高生活質量;⑵有利于保護靶器官,如防治心臟血管重塑、腎損害、腦卒中等;⑶有助于改善合并的代謝障礙或代謝綜合征;⑷更好地減少或防止降壓藥物不良反應,提高長期治療依從性;⑸更好地提高了長期治療的效價比(特別是協同降壓治療的效價比);⑹通過上述環節的綜合作用,有可能更好地改善遠期預后。

 

四、中醫治療難點及解決措施

 

近期有望解決的單純收縮期高血壓中醫治療難點:⑴明確展示中醫藥綜合治療方案進一步控制收縮壓和脈壓的相對療效優勢;⑵客觀體現中醫藥綜合治療方案改善生活質量的絕對療效優勢。

 

為此,針對現代聯合降壓治療的收縮壓和脈壓達標率瓶頸,充分發揮中醫治療的特色,力爭將中醫療效的相對優勢轉化為主導地位,建立和優化適合國情的眩暈(單純收縮期高血壓)中醫綜合治療方案,具體解決措施如下:

 

充分發揮協作分組的示范作用,選擇生活質量顯著降低的1級和2級成人眩暈(單純收縮期高血壓)高危人群,采用前瞻性治療性隊列研究方法,聯合應用動態血壓、診室血壓和家庭自測血壓等不同方法,并注重規范應用證候普適性評價量表、高血壓特異性生活質量量表和普適性生活質量量表等評價方法,客觀體現降壓療效和證候療效,獲取提高收縮壓/脈壓達標率和改善生活質量等循證醫學證據,為制定專業性中醫綜合防治指南奠定基礎。

 

(單純收縮期高血壓)診療方案  

 

2012年國家中醫藥管理局醫政司頒布,山東省中醫院制定)

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