治未病研究中心

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<<返回列表情志病病機演變規律芻議

2020/01/02

“情志”一詞首見于明代張景岳的《類經》,是后 世醫家對七情五志的合并簡稱。情志病是臨床常見 疾病,是指在疾病的發生、發展和轉歸過程中以情緒 為主導因素的一類疾病。中醫“情志病”包括現代 醫學的心身疾病、神經官能癥以及精神類疾病等。 現代社會情志病的發病率逐年增高,由此引發的各 種社會問題得到了極大重視,然而歷代各醫家對情志病的記載散落在不同書籍中,目前仍未有規范、統一的認識。對其發生發展演變規律的進一步認識將對情志病的防治大有裨益。

1“火”的認識

1.1肝氣郁結易化火,從而產生變證 在中醫概念中,“五志”“七情”是人對外界的感受、觀點和態度,還包括隨之產生的心身生理變化,正常情況下是人體的自我保護機制,一旦變化過極,就會成為重要的致病因素。“木郁”一詞早在《素問·六元正紀大論》中就被提出,進入金元時期,在《珍珠囊·去臟腑之火》中張元素創造性地提出“肝火”的概念。寒涼派劉完素則更為強調“五志過極,皆為熱甚”的觀點,治療上以清心瀉火為主; “肝司疏泄”,與情志密切相關,為肝的重要生理功能,這一觀點在《格致余論·陽有余陰不足論》被朱丹溪首次概括,他認為“氣有余便是火”,而情欲便為動“火”之因,以滋陰降火為其主要的學術思想。經過歷代醫家不斷地補充完善,終于形成了“肝郁化火”的理法方藥原創體系,至今仍有效地指導臨床實踐工作。筆者認為情志病的發生過程: ①情志過極,首先影響人體氣機,肝主疏泄,最易受其影響,導致氣機郁滯,表現為胸悶,善太息,情志抑郁易怒,胸脅脹痛,咽部異物感,脈弦等癥狀; ②氣郁日久可以化火,進而肝火上炎,具體表現為煩躁易怒、頭目眩暈、耳鳴目赤、胸脅脹滿,或伴灼痛、口苦口干、舌邊尖紅,苔色黃等臨床癥狀; ③內生火邪進一步影響人體其他臟腑,變生他證,可乘克脾土,運化降納失常; 可傷及陰液,進而耗傷精血之根本; 亦可刑肺,宣降失司;可上擾心神,精神不守; 可下擾精室,封藏失司; 可化風生痰,損傷機體。

1.2“火”為慢性微炎癥狀態,是心身疾病的拐點肝郁化火的病機囊括了肝氣郁結和肝火熾盛,兩者也非同步關系,肝氣郁結是起病之初表現,若遲遲不愈,則郁而化火,發展為肝郁化火證,可見“火邪”是臨床產生各種變證的病理基礎,或是情志致病過程中病情加重惡化的一個重要拐點?,F代研究已經證明情志病的產生與“神經-內分泌-免疫”這一復雜網絡的調控失衡相關,往往是一種非線性的關系,相互交織、互相影響,給研究者帶來了極大的困擾。但筆者認為從宏觀整體的角度看情志病的發生、發展,并非毫無規律可循,在某些關

鍵環節、機制上也有其獨特之處。應激作用于人體, “神經-內分泌系統”快速應答,若時間短、程度輕,未超過人體的承受范圍,一般情況下也可以通過自身調整恢復到初始穩態,若持久不消或程度較重,則可出現導致神經遞質失衡,內分泌系統功能紊亂,進一步將導致免疫系統失控,很多相關炎性信號通路異常啟動,從而使機體處于一種長期慢性的微炎癥病

理狀態,成為代謝綜合征、動脈粥樣硬化、血液黏稠凝聚、心腦血管疾病、腫瘤等罪魁禍首。所以筆者認為,應激導致心身疾病重要的病理環節就是炎性信號通路的異常啟動,導致機體內慢性持續的微炎癥狀態,并大膽猜想這就是“火”的微觀生物學實質,通過一系列實驗得到了部分證實。

2對肝和脾的認識

2.1肝脾相連,極易傳變 情志病的病位與肝、脾關系密切,肝與脾生理上緊密聯系,病理上也極易相互傳變。肝主疏泄,調暢周身之氣機,輔助脾胃之氣升降,同時促進膽汁排泄于腸道,幫助脾胃的消化吸收; 脾為后天之本,脾氣健運,氣血生化有源,則水谷精微充盈,濡養肝臟。而肝木最易克伐脾土,若肝失疏泄,則脾胃升降失司,水谷運化難行,水濕內生,困脾降胃,日久便出現精神抑郁沉悶,胸悶不適,善太息,納差食少,腹脹便溏等肝脾不調的癥狀。而脾虛則肝木易乘,脾失健運,肝失濡養,疏泄不暢,也可以導致“土壅木郁”之候。

2.2脾胃為抑郁癥的關鍵環節,線粒體或為靶點抑郁癥為情志病中的代表,而肝郁脾虛是抑郁癥最常見的病機證型,治療抑郁癥時要十分重視肝、脾的地位,尤其關注中焦脾土,認為其往往是抑郁癥發生、發展中的關鍵環節。抑郁癥早期或閾下抑郁多以精神癥狀為主,表現為情緒低沉、少言懶動等,總結病機多屬于肝氣郁結。而臨床期則出現多系統軀體癥狀,同時伴見體倦乏力、納差食少便溏、睡眠紊亂、體質量下降等,總結病機多屬于肝郁脾虛,此

時表現出的極度疲勞和多系統疾病,高度吻合線粒體損傷的特點。為了進一步展開研究,用慢性不可預見性溫和應激( Chronic unpredictable mild stress, CUMS) 法制造抑郁大鼠模型,發現應激早期,即 2周左右,皮質酮、炎性因子最先出現異常,而線粒體未出現異常,提示炎癥網絡的失衡可能是重要的拐點。繼而出現明顯失衡的是皮質酮-炎性因子-線粒體網絡,造模 6 周之后,抑郁癥肝郁脾虛模型大鼠成功制備,并且證實抑郁大鼠的多個部位組織器官在電鏡下觀察均存在明顯的線粒體損傷?!督饏T要略》中提到“見肝之病,知肝傳脾”,故筆者認為抑郁早期與 HPA 軸異常和炎癥反應密切相關,多為“肝氣郁結”之象,而應激中后期會逐漸出現線粒體損傷,為肝木乘土而致肝郁脾虛的表現。抑郁癥發病的關鍵環節便是脾虛的產生,而線粒體能量代謝異常正是關鍵因素,炎癥和線粒體損傷在一定程度上揭示了抑郁癥的精神癥狀與諸多伴發軀體癥狀的科學內涵。

3情志病久也可入絡

3.1氣、血、神、絡脈之間的關系 絡病之“絡”源 于《黃帝內經》,治法始于《傷寒雜病論》,理論完善于清代,近現代與西方醫學融合,借由先進的科學技術得到了極大的發展。氣、血、神、絡脈之間的關系十分微妙,情志病與絡病有著緊密的聯系: ①絡脈分氣、血,氣絡與血絡相伴而行,為氣血運行的載體,正常狀態下,絡脈充盈,氣血出入自由; ②氣血本為人體精微物質,可化為有形之體,是絡脈的物質基礎,同時濡養脈絡; ③《靈樞·營衛生會》曰: “血 者,神氣也?!薄端貑枴ち澆叵笳摗费? “氣和而生,津液相成,神乃自生?!惫蕷庋彩恰吧裰尽钡暮诵奈镔|基礎; ④《靈樞·本神》言: “脈舍神?!薄端貑枴ぐ苏衩髡摗费? “血氣者,人之神?!惫式j脈是“神”運行傳送的重要通道,將人體之神機含于氣血之中運行傳遞至全身各處; ⑤神為人體之主宰,主管所有生命活動,當然也包括氣、血、絡脈的生化運行,而神有廣義與狹義之分,狹義的“神”指的是人的思維、情緒、認知等精神活動; ⑥瘀滯不通是絡病的主要病機,七情五志過極皆可導致絡脈瘀滯,而《靈 樞·平人絕谷》云: “血脈和利,精神乃居?!苯j脈瘀滯也可導致神志異常。

3.2從氣入血,久病入絡,痰瘀并見,百病皆生《素問·舉痛論》提出: “百病生于氣?!睘楹笫泪t家所尊崇,而情志病與氣的關系更為緊密,筆者認為情志病也遵循“從氣入血,久病入絡,痰瘀并見,百病皆生”的規律。情志過極,肝郁氣滯,氣郁化火,煉液為痰,氣滯日久也可致血瘀津停,同時肝木乘克脾土,脾虛濕盛,氣血生化乏源,氣虛推動無力,血行失和,脈絡不暢失養,由氣病而致痰瘀阻滯,虛實夾雜,最終成為絡病發病的主要致病因素。所以與單純的血瘀證不同,除了血液運行和血液質的異常,絡脈的病變反映更多的是自身功能的異常,以現代病理學解釋,包括血管舒縮功能異常、血管內皮細胞損傷、血管基底膜受損、微循環障礙等絡脈的瘀虛之象,導致纏絡、結絡等病絡。從功能到結構的改變,才造成

了相應臟腑、組織、器官的進一步損傷,從而引發多種疾病、病證。

3.3絡病與情志病互為因果 絡病則神機失用,神機失常則絡病由生,且互為因果。已有研究表明,抑郁狀態會抑制一氧化氮( nitric oxide,NO) 的生成,進而導致血管內皮細胞功能異常,臨床上冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者容易出現焦慮、抑郁等負性情緒,與其預后不良相關,同時焦慮抑郁狀態也可以加重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者內皮功能損傷。而臨床研究證明,基于絡病學說的通心絡膠囊也可以改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、尿毒癥、腦梗死、神經官能癥等多個系統相關疾病伴隨的抑郁狀態。

4 結語

情緒因素致病,辨證早期多屬肝郁化火、上擾心神,中期則屬肝郁脾虛、心失所養,后期則久病入絡,痰瘀并見,百病皆生。而情緒不僅是很多疾病的誘因和并發癥,也是疾病產生和轉歸的重要因素,所以情緒的全程化管理十分重要。情緒管理是人對自我情緒識別、監控和驅動的能力,以及對周圍環境的認知與適度反應也是其重要的能力。在臨床診療中,醫師往往單純著眼于原發病的治療,而往往容易忽視患者的不良情緒對疾病的影響,這常常造成軀體化障礙與原發病共存,患者依從性差等,增加了治療難度,也影響了治療效果。通過藥物、心理、針灸等治療手段,加強患者的情緒管理,不僅能提高患者的主觀能動性,增加對醫生的信任感,積極配合醫生的治療,營造良好的醫患關系,從本質上來講也是治療原發病的手段,符合現代“生物-心理-社會”醫學模式和中醫學“形神合一”的整體觀理念。


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